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Jan 19, 2024

病院の浄水システムで塩素が除去され、患者3人が死亡

Beth Mole - 7 marzo 2023 18:32 UTC Sistema di purificazione dell'acqua

ベス・モール - 2023 年 3 月 7 日午後 6 時 32 分 UTC

ボストンの病院の2台の製氷機に設置された浄水システムは、外科フロアの患者にとって水の味と香りを良くするはずだったが、結果的に患者3人が死亡したことが調査で判明した。

浄化システムにより市の水道水から塩素が誤って除去され、通常は低レベルで存在する細菌が繁殖し、機械内にバイオフィルムが形成されるようになりました。 これにより、病院のフロアに長期滞在していた脆弱な心臓手術患者4人に感染症が発生した。 そのうち3人は感染症で死亡した。

研究者らは月曜日に内科学年報に掲載された研究で、症例群とその後の調査について詳述した。

「私たちのクラスターは、病院の水を改善するために設計されたシステムに関連した予期せぬ結果のリスクを示している」と、同病院に勤務し、ハーバード大学人口医学科の教授であるマイケル・クロンパス氏率いる研究者らは結論づけた。

クラスターと犯人を特定するには、かなりの調査が必要でした。 4件の症例は2017年3月から2018年10月までボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院で散発的に発生した。 そして、それらが関連していることはすぐにはわかりませんでした。

医師らは2018年に3件の症例に注目し、そのすべてが侵襲性マイコバクテリウム・アブセスス感染症を患っていたことに疑いを抱いた。 M. 膿瘍感染はまれですが、院内感染と呼ばれる医療に関連していることが知られており、病院内のどこかに一般的な感染源があることが示唆されています。 このため研究者らは、関連する可能性のある他の症例がないか、2015年に遡る病院の記録を検索した。 そのとき、彼らは2017年に発生した4番目の事件を特定した。

特定された4人の症例からの臨床分離株の全ゲノム配列決定により、それらのM. abscessus分離株がほぼ完全に一致することが明らかになった。 細菌分離株のゲノムには、異なる点変異が 1 ～ 3 個だけ含まれていました。 疫学的な関連性を示唆するものは 20 件未満です。 そこで研究者たちは、共通の情報源を見つけることに取り組み始めました。

4件の症例のうち、同病院で手術が行われたのは3件のみで、手術中の患者の体温管理に役立つ心肺バイパス冷暖房装置が異なる別の手術室で手術が行われた。 血液透析を必要とした患者は 1 人だけであり、それが一般的な原因として除外されました。 研究者らはまた、原因として機械換気を除外した。 患者は全員病院の同じ心臓外科フロアにおり、滞在中それぞれが複数の部屋を占有していましたが、4 人の患者のうち 2 人にとって共通の部屋は 1 つだけでした。

患者たちの入院期間の最も明白な類似点は、全員が長期滞在していたことだった。 心臓外科フロアの同様の患者の平均在院日数は2週間強だったが、4人の患者は膿瘍が確認されるまで42日から131日の間在院していた。 そして看護師らは、患者たちは他の患者よりも多くの氷を摂取しているようだと逸話的に指摘した。

M. abscessus は水を好む細菌で、無菌ではない水道水中に低濃度で存在することが知られています。 そのため、研究者らは病院の水源に目を向け、床にあるシンク、シャワー、製氷機や給水機を調査した。 床にある 14 個のシンクとシャワーのうち 2 個のサンプルには、1 ミリリットルあたり 10 ～ 50 個のコロニー形成単位という低レベルのマイコバクテリア汚染が含まれていました。 しかし、2 台の製氷機から採取したサンプルは高度に汚染されており、1 ミリリットルあたり 2,000 ～ 8,000 のコロニー形成単位でした。 そして研究者らはそれらのサンプルから、患者に感染したM.アブセサス分離株に特有の遺伝子配列を見つけ出すことができ、これが共通の感染源であることを強く示唆した。

病院の記録には、機械がメーカーの指示に従ってメンテナンスされ、洗浄されていたことが示されていましたが、研究者らは機械の内部コンポーネントに目に見える細菌バイオフィルムがあることに気づきました。

この発見に危機感を抱いた研究者らは、他の病院エリアのシンク、シャワー、製氷機や給水機の調査を開始したが、心臓外科フロアにある 2 台の機器ほど細菌汚染レベルが高いものは他になかった。 彼らが塩素レベルをチェックしたとき、これはより理にかなっていました。 塩素レベルは、2 台のマシンを除くすべてのサンプルで許容範囲内でした。

研究者らは、詳しく調べたところ、この 2 台の機械には、5.0 ミクロンのカーボンフィルター (味を改善し、臭気を除去するように設計された) と紫外線消毒ユニットを含む市販の浄水システムが取り付けられていたことに気づきました。 カーボンフィルターと紫外線はどちらも塩素濃度を低下させることが知られています。 入力パイプと出力パイプからのサンプリングにより、精製システムが許容入力塩素濃度 2.5mg/L を出力で 0mg/L まで除去していることが確認されました。

製氷機は 2018 年 10 月に稼働を停止され、その後、他の M. 膿瘍感染は確認されませんでした。

「私たちの経験は、医療施設の水質改善を目的とした善意の措置の潜在的な危険性を示唆している」と研究者らは研究の中で述べている。 彼らは、患者ケアのための滅菌水または蒸留水への切り替え、定期的なサンプリング、塩素モニタリングなど、将来のこのような感染症の防止に役立つさまざまな戦略を概説しました。 「病院は水による感染症の脅威に特に注意を払わなければならない」と研究者らは書いている。